[3] 提供記録（カルテ）の記入方法

※実際に定期報告対象期間に行いました治療例を記入する画面になります。
必ず１件はご記入下さい。０件の場合は記入は結構です。
※加工物２種類以上の場合は必ず１件ずつはご記入下さい。
（一緒に使用した場合は１件で結構です。）

☆基本設定画面☆

■整理番号・カルテ番号
医院様で管理しております番号がございましたらご記入下さい。
■実施日
　提供定期報告の対象期間内の日付をご記入下さい。（報告期間内しかセットできません）
■実施者
　提供計画を届け出しております歯科医師様のお名前をご記入下さい。（届出済みの歯科医師様以外、入力できません）

1．再生医療を受けた者（患者）に関する情報
■氏名
■住所
　個人情報保護上、記入はできません。
■性別
　ご記入ください。
■生年月日
　なるべくご記入ください。
■特記事項
　患者様に関して、特記することがございましたらご記入ください。
■病名・主要症状
　治療しました患者様の症状につきまして一つ以上選択をしてください。
　また、「上記以外」を選択した場合はその「病名」と「主要症状」をご記入ください。 　（「上記以外」を選択しますと「病名」と「主要症状」が記入できるようになります）
【病名】【主要症状】それぞれの右側記入欄をクリックしますと
下記画像のような記入する欄が表示されますのでご記入下さい。

2．使用した細胞 ■採血量 治療に使用した採血管の本数、また採血量をご記入下さい。
※上下のカーソルでも選択できます。（下記画像赤枠）

■細胞提供者（患者本人）の適格性
■細胞（血液）についての適切性
　問題があった場合は「問題なし」のチェックを外して「特記事項」にその理由を
必ずご記入下さい。

下記画像は細胞提供者、細胞共に問題や異常がなかった場合です。

※ご記入が終了いたしましたら右下に下記画像のように「≫」がございます。
クリックし次の質問事項のページに移動して下さい。

3．使用した特定細胞加工物に関する情報
■加工物１つの場合
　種類に関しましての選択はありませんので、（下記画像のようになります）
　
　投与方法を一つ以上選択してください。（複数選択可）
　「左記以外」を選択された場合は「記入欄」をクリックしご記入下さい。
  ■加工物２つ以上の場合
　ご記入中の「提供記録」対象の患者様に対して、使用した加工物の種類を選択してください。
「種類」を選択した場合は右記の【投与方法（加工物名）】が表示されますので、クリックし 　「投与方法」をご選択、ご記入下さい。
　
（例１：３種類の内、CGF,PRPを使用し「投与方法CGF」をクリックした場合）

　
（例２：３種類の内、PRPのみを使用し「投与方法PRP」をクリックした場合）

4．提供した再生医療等に関する状況
【実施内容・目的】、【評価・術後の状態】につきまして
それぞれ選択肢がございますので一つ以上ご選択、ご記入下さい。

【状態・術後の評価】
　★良好　
　術後に問題が発生した場合は、「良好」チェックを解除しその理由をご記入ください。
　★患者への説明、同意
　 　説明、同意は義務づけられていますので、チェックはONです。外せません。